Jean-Noël Missa

1. Aspects historiques, philosophiques et éthiques du développement de la biomédecine d’amélioration aux 20e et 21e siècles.
L’effacement des frontières entre médecine thérapeutique classique et médecine d’amélioration constitue une des caractéristiques principales de la biomédecine du XXIème siècle. Dans la biomédecine contemporaine, les nouveaux médicaments et technologies thérapeutiques peuvent être utilisés non seulement pour soigner le malade mais aussi pour améliorer certaines capacités humaines. Cette évolution représente un changement de paradigme dans la pratique médicale. En 2003, un document contribua à légitimer ce domaine nouveau de l’activité biomédicale, la médecine non thérapeutique ou médecine d’amélioration. Il s’agit d’un rapport du President’s Council on Bioethics, le comité de bioéthique des Etats-Unis, consacré à la médecine non thérapeutique. La parution de ce rapport intitulé Beyond Therapy : Biotechnology and the Pursuit of Happiness  montre bien que ces questions liées à la médecine d’amélioration et à la transformation biologique de l’être humain ne relèvent plus seulement de la biologie-fiction mais bien aussi de la réalité de la technoscience contemporaine. Les technologies d’amélioration (enhancement technologies) concernent presque tous les domaines de la biomédecine: design génétique, modification des fonctions cognitives et émotionnelles, prolongation de la durée de vie, amélioration des performances sportives… A travers l’examen de la littérature scientifique, médicale et philosophique, nous analysons l’évolution factuelle de l’émergence de la médecine non thérapeutique ainsi que les controverses éthico-philosophiques qu’elle a engendrées tout au long de son histoire.

Après cette analyse générale de l’évolution de la médecine d’amélioration, nous focalisons notre enquête sur les aspects non thérapeutiques de la médecine neuropsychiatrique et de la médecine du sport. Il s’agit de deux domaines de la médecine qui ont joué un role particulièrement important dans le développement de la médecine d’amélioration.

— La médecine d’amélioration en neuropsychiatrie (dopage cognitif et humoral)
L’histoire de la psychopharmacologie illustre merveilleusement les liens complexes entre médecine thérapeutique et médecine non-thérapeutique. Dès le début de la psychopharmacologie, les substances psychotropes ont été utilisées à des fins non thérapeutiques. Nous retraçons l’évolution de cette histoire depuis la découverte du LSD par Albert Hoffman jusqu’aux nouveaux usages non thérapeutiques de produits psychopharmacologiques plus récents.
La découverte des effets du LSD en 1949 par Hoffmann et les essais cliniques des neuroleptiques encouragea les hypothèses théoriques sur les neurotransmetteurs et donna une impulsion majeure à la neurochimie cérébrale. L’étude du mode d’action des  substances psychédéliques (LSD, mescaline, bufoténine, adrénochrome…) et des premiers neuroleptiques (chlorpromazine, réserpine) accéléra l’identification de neuromédiateurs centraux et suscita des spéculations sur les causes neurochimiques des maladies mentales.
En 1954, à la New York Academy of Science se tint un colloque présidé par Seymour Kety sur le thème de la pharmacologie des drogues psychotomimétiques et psychothérapeutiques où furent évoquées les premières théories neurochimiques des maladies mentales.  Au début des années 1950, les substances psychédéliques étaient à la mode. The Doors of Perception d’Aldous Huxley parut en 1954, Heaven and Hell  , deux ans plus tard.  Les psychédéliques étaient sur le point d’engendrer un phénomène culturel majeur. Mais l’autoexpérimenation d’Hoffmann suscita d’abord l’enthousiasme des médecins qui  s’adonnèrent joyeusement à l’autoexpérimentation des psychédéliques. “N’importe quel scientifique qui dispose de huit heures de temps libre et qui possède un ami acceptant de veiller sur lui peut apprécier les révélations fascinantes d’une folie temporaire”, affirmait H. Osmond.  Les chercheurs avaient l’espoir que les informations sur le mode d’action de ces substances conduiraient à la découverte de meilleurs traitements en psychiatrie: “Avant 1940, seul un petit nombre de psychologues comme Heinrich Klüver et d’anthropologues comme Adamson Hoebel avaient pris de la mescaline ou du peyotl. Maintenant tout a changé. Les étudiants en médecine, les journalistes et les présentateurs de la TV veulent être ‘lysergisés’ pour raconter à leurs amis et vendre au monde entier l’histoire de leur voyage à la frontière de la folie. Cet intérêt pour la folie pourrait un jour conduire à alléger le fardeau que représente l’institutionnalisation des malades mentaux”. L’expérience de Hoffmann avec le LSD  encouragea des psychiatres à essayer ces drogues et à développer des modèles de psychose artificielle. L’intérêt des drogues résidait dans leur capacité à mimer les symptômes de la psychose. Le terme psychotomimétique fut introduit par Gerard pour définir les composés chimiques capables de produire des symptômes similaires à ceux des psychoses. De tout temps, des substances naturelles avaient été utilisées pour leurs effets sur le psychisme (soma, haschish, cohoba, peyotl, teonanacatl…). Après l’introduction de la mescaline par Heffter en 1916, des produits de synthèse vinrent enrichir la palette des psychédéliques (LSD, TMA , bufoténine, adrénochrome; adrénolutine…).  Ces drogues fournirent des modèles de psychose expérimentale. L’intérêt des substances psychédéliques en psychiatrie  fut essentiellement théorique. Humphrey, Osmond et Smythies  notèrent la similarité de structure entre la mescaline et l’adrénaline et expérimentèrent des dérivés psychotomimétiques de l’adrénaline: l’adrénochrome et l’adrénolutine.  L’idée était de reproduire les symptômes de la schizophrénie pour comprendre son modèle d’action tout en évaluant les effets de modification du psychisme des nouveaux psychotropes.
Cet effacement des frontières entre médecine thérapeutique et médecine non thérapeutique se retrouve dans l’histoire d’autres classes de psychotropes : antidépresseurs, anxiolytiques, amphétamines… Le psychiatre Peter Kramer eut l’idée de prescrire l’antidépresseur Prozac non seulement  à ses patients  mélancoliques mais aussi à des sujets qui n’avaient aucun trouble psychiatrique, pour  qu’ils se sentent “mieux que bien”, selon l’expression devenue fameuse de Kramer. La Rilatine (méthylphénidate chlorhydrate), une amphétamine souvent donnée à des enfants pour soigner des troubles attentionnels, peut aussi améliorer les fonctions cognitives d’un adolescent qui ne souffre d’aucun trouble particulier mais qui décide seul ou à l’instigation de ses parents de se doper aux amphétamines pour maximiser ses chances de succès lors d’un examen scolaire. Apparaît ainsi souvent pour les nouveaux produits un usage “off label” qui devient parfois plus fréquent que l’indication thérapeutique classique. Le Provigil (modafinil), par exemple, est un médicament qui est donné dans le traitement de la narcolepsie mais qui permet aussi à une personne ordinaire de rester plus longtemps éveillée. Les technologies d’amélioration connaissent un succès grandissant, en particulier aux Etats-Unis. Une enquête récente a montré que la prise de dopants cognitifs permettant d’améliorer les performances académiques était devenue une pratique courante dans les universités américaines.

— Médecine et amélioration des performances sportives
Dès l’origine, on trouve une double philosophie du sport: le sport de compétition visant la maximisation de la performance et le sport de loisir qui a pour seule finalité le bien-être du sujet.  Au cours du XXe siècle, le sport professionnel est devenu une activité animée par une volonté illimitée de performance. La problématique des rapports entre médecine et sport et plus particulièrement celle du dopage et de l’amélioration des performances est à replacer dans le cadre de cette évolution contemporaine de l’activité sportive et de ce que le sport dit “professionnel” et de “compétition” est devenu.
La médecine du sport ne se réduit plus à une pratique préventive ou thérapeutique. Elle est, en tant que biomédecine constamment sollicitée pour renforcer la quête de performance et de dépassement. La question du dopage permet ainsi de soulever d’une manière concrète un certain nombre d’interrogations fondamentales sur la maîtrise de l’organisme humain par la technologie et sur l’évolution des paradigmes médicaux
La question du dopage est au coeur des relations complexes nouées par le sport et la biomédecine. Plusieurs politiques ont été menées conjointement pour minimiser les effets délétères du dopage: l’interdiction du dopage, l’éducation; la modification des valeurs sociales associées au sport de compétition, à l’apparence physique ou à la volonté de vaincre. Ces politiques n’ont pas réussi à éradiquer le dopage du sport de haut niveau. Les partisans d’une politique d’interdiction du dopage — politique qui représente la philosophie officielle du Comité International Olympique (CIO) et de l’Agence Mondiale Antidopage (AMA) — considèrent qu’en se donnant des moyens plus importants et nouveaux, le dopage sera progressivement éradiqué. D’autres restent sceptiques quant à la possibilité de mettre fin au dopage. Constatant l’échec de la politique antidopage, certains philosophes, éthiciens et scientifiques proposent aujourd’hui d’aborder le dopage de façon moins frontale en envisageant une politique pragmatique de tolérance à l’égard de certaines formes d’amélioration des performances sous contrôle medical. Ils considèrent que l’interdiction du dopage porte au sein du sport de compétition une contradiction structurelle. Il est demandé au sportif à se dépasser lui-même, tout en lui interdisant les moyens artificiels de modifications physiologiques qui faciliteraient ce dépassement. L’inefficacité relative de la politique antidopage conduit de nombreux sportifs à prendre des produits administrés dans la clandestinité, en dehors d’une infrastructure médicale adéquate. Les athlètes dependent encore souvent de “soigneurs” sans aucune qualification médicale, des “apprentis-sorciers” qui découvrent les produits et les utilisent par le bouche à oreille. L’utilisation des produits dopants par les sportifs s’apparente ainsi à une expérimentation sauvage sur l’être humain. Les partisans d’une legalisation de l’amélioration des performances sous contrôle de professionnels de la santé espèrent que les risques pour la santé des athlètes soient diminués grace à un meilleur encadrement medical. Nous procédons à une enquête approfondie de l’évolution factuelle des methodes dopantes dans le domaine sportif ainsi qu’à une analyse historico-critique des débats éthiques et philosophiques autour de la question de l’amélioration des performances sportives.
Le dopage ne constitue qu’un cas particulier d’un phénomène qui affecte la biomédecine contemporaine: l’effacement des frontières entre médecine thérapeutique et médecine d’amélioration. Les nouveaux traitements et technologies peuvent être utilisés non plus uniquement pour soigner et apaiser les souffrances mais aussi pour améliorer certaines capacités humaines, entraînant un changement de paradigme dans la pratique médicale. A côté d’une médecine thérapeutique  s’efforçant de rétablir l’homme dans sa pleine santé relative, a surgi et prospéré une tout autre médecine, une médecine de la performance, de l’amélioration. Cette nouvelle médecine, cete médecine “dopante” répond à une demande de transformation des seuils naturels.  L’amélioration des performances dans le sport n’est qu’un avatar de cette médecine de la performance.  
Nous étudions le rôle croissant de la biomédecine dans l’amélioration des performances sportives, depuis l’usage artisanal des amphétamines, des stéroïdes et de l’érythropoiétine jusqu’aux nouvelles perspectives offertes par les biotechnologies médicales contemporaines, à l’exemple du dopage génétique.

2. Histoire et philosophie de la psychiatrie biologique
Dans  mon ouvrage Naissance de la psychiatrie biologique (PUF 2006), sont décrites et analysées  les thérapies biologiques en psychiatrie qui furent mises au point au cours du 20e siècle, de  la malariathérapie à la découverte des psychotropes.  La quête de traitements efficaces en psychiatrie commença au début du siècle avec la malariathérapie de Wagner von Jauregg, choc fébrile pratiqué sur des malades atteints d'une démence d'origine syphylitique, la paralysie générale. Elle se poursuivit avec le choc insulinique de Sakel (1927), avec le choc au cardiazol de Meduna (1934) et, enfin, avec l'électrochoc de Cerletti et Bini (1938). La première leucotomie préfrontale fut réalisée par Moniz à la fin de l'année 1935.  L’ère de la psychopharmacologie s’ouvrit en 1952 avec la découverte des effets neuroleptiques de la chlorpromazine.
Notre thèse est que l’empirisme thérapeutique constitue la principale caractéristique de la psychiatrie biologique au 20e siècle. Le modèle médical a fonctionné à l’envers. Les traitements ne sont pas la conséquence d’une meilleure compréhension des causes des maladies mentales et de leur pathophysiologie. Au contraire, c’est à partir de traitements découverts par hasard que le savoir psychiatrique s’est constitué. En identifiant le mode d’action sur le cerveau des traitements psychopharmacologiques, les psychiatres ont développé l’espoir de découvrir les bases biologiques des maladies mentales. Chemin faisant, la traversée de l’empirisme thérapeutique en psychiatrie nous permet d’analyser les théories proposées par les psychiatres quant au mode d’action de leurs thérapeutiques ainsi que les principes éthiques qui  servirent de justification à ces traitements expérimentaux. Pour mieux cerner la réalité concrète de ces traitements dans la pratique clinique, nous avons réalisé une étude qualitative et quantitative sur l'évolution des pratiques au sein du Centre Neuro-Psychiatrique Titeca de Bruxelles (CNP). Cette étude est basée sur un examen des dossiers médicaux conservés dans les archives du CNP. Les médecins de cette institution psychiatrique jouèrent un rôle-clé dans l'introduction des premiers traitements biologiques en Belgique. Cette étude des dossiers médicaux de 1932 à 1960 sert de fil conducteur à l’ouvrage. La lecture des dossiers permet de s'approcher davantage de ce qu'était la réalité quotidienne d'une clinique psychiatrique. Sous la plume des médecins, on y découvre la vie au jour le jour dans une institution psychiatrique, l'évolution des pratiques, les réactions des malades, les convictions des psychiatres, l'enthousiasme lorsque apparaît un nouveau traitement prometteur, les hésitations, des détails sur le comportement des malades et du personnel médical…  L'étude directe des dossiers nous donne une idée bien plus précise de l'évolution des pratiques psychiatriques que la simple lecture des revues médicales de l'époque.  Dans le cadre de cette enquête, nous avons également pratiqué l’histoire orale en rencontrant un certain nombre de personnes, psychiatres ou infirmières, qui ont été les témoins privilégiés de ces pratiques biologiques en psychiatrie. Pour réaliser cette étude, nous avons donc eu recours à plusieurs sources d’informations: la littérature médicale et psychiatrique; les travaux des historiens de la psychiatrie relatifs à cette période; l'analyse des dossiers médicaux du CNP;  le recueil de témoignages de médecins et d'infirmières qui furent des acteurs de l’ère des traitements de choc et de la naissance de la psychopharmacologie. Cet ouvrage constitue la première investigation historique de grande ampleur sur l’histoire de la psychiatrie biologique. Ce travail a été récompensé par l’attribution de la médaille du prix Franz Jonckheere sur l’histoire de la médecine de l’Académie Royale de Médecine. Nous poursuivons actuellement ce travail

3. Philosophie des neurosciences
L’ouvrage L'esprit-cerveau: la philosophie de l'esprit à la lumière des neurosciences, (Vrin, Paris, 1993) effectue un périple philosophique  à travers les théories et les champs de recherche les plus passionnants des neurosciences contemporaines : perception et reconnaissance visuelles, vision aveugle, cerveau divisé, mémoire, conscience, intentionnalité, darwinisme neural… Sous-tendu par l’idée que l’esprit-cerveau est une entité à double face, il montre l’apport considérable des neurosciences à la philosophie de l’esprit à travers l’étude des thèses de nombreux penseurs tels que Churchland, Nagel, Dennett, Damasio, Edelman, Sperry, Shallice, Zeki… L’ouvrage procède également à une mise en perspective historique et philosophique des thèmes fondamentaux de la neurophysiologie et de la neuropsychologie, retraçant l’essor difficile et controversé d’une science de l’esprit-cerveau aux 19e et 20e siècles (chez Bergson, Ribot, James…).
Dans la suite de nos recherches sur les bases philosophiques des neurosciences, nous nous sommes intéressés à l’approche méthodologique de l’étude des bases biologiques de la conscience ainsi qu’aux questions de neuroéthique.

4. Bioéthique
— L’humain et ses préfixes: une encyclopédie de l’humanisme, du transhumanisme et du posthumanisme (en collaboration avec toute l’équipe du Centre de Recherches Interdisciplinaires en Bioéthique)
 Je coordonne avec les chercheurs du CRIB une encyclopédie sur le theme: humanisme, transhumanisme, posthumanisme. Cette entreprise est centrée autour des courants, auteurs, concepts, imaginaires et œuvres se réclamant, partiellement ou intégralement, du transhumanisme et/ou du posthumanisme. Elle est donc tout à fait actuelle, son référentiel proprement dit n’excédant guère le dernier demi siècle Cette entreprise constitue une vaste réflexion sur la nature et les limites de l’humain et sur les attitudes que l’on rencontre relativement à ces limites. La visée de cette entreprise encyclopédique est didactique, informative et critique (au sens d’une présentation équilibrée et fiable de notions et d’œuvres souvent controversées). Bien que directement reliée aux franges spéculatives les plus audacieuses de la bioéthique, cette encyclopédie n’est pas une encyclopédie de bioéthique : elle ne focalise pas les questions éthiques mais ne les écarte pas non plus. Une des originalités majeures du projet est d’englober la spéculation imaginaire (fictionnelle) autant que la spéculation purement conceptuelle et l’extrapolation technoscientifique

—  Nouvelle Encyclopédie de Bioéthique (projet realisé en collaboration avec Gilbert Hottois, Marie-Geneviève Pinsart et Pascal Chabot)
Multidisciplinaire et pluraliste, la Nouvelle Encyclopédie de Bioéthique (DeBoeck, 2000) se veut un outil à la fois pédagogique et critique au service d’une culture plurielle articulée autour de deux grands axes. D’une part, la Recherche et le Développement technoscientifiques qui nécessitent l’acquisition et la mise à jour régulière d’une culture scientifique et technique, clé d’un rapport aux sciences et aux techniques à la fois informé et critique. D’autre part, le multiculturalisme, la diversité des traditions, des histoires, des mentalités, des croyances, des positions philosophiques et éthiques qui co-constituent nos sociétés. C’est cette diversité, avec son potentiel conflictuel, qui explique la majeure partie des « problèmes bioéthiques ». Il est donc indispensable d’acquérir et de propager une sorte de métaculture, la culture du multiculturalisme, clé d’une compréhension suffisante de l’autre, de « l’étranger moral », ainsi que du dialogue et de la résolution non violente des différends. Autour de ces deux axes, gages d’une intégration différenciée et pacifique pour l’humanité, cet ouvrage propose une vue très complète et nuancée du champ de bioéthique, de ses problèmes, de son langage, de ses enjeux. Il offre au lecteur des entrées clairement structurées et rédigées dans une langue accessible. Chaque entrée comprend trois parties : la définition, l’historique et l’exposé des problèmes éthiques. Corrélats, bibliographies et index complètent cette encyclopédie qui allie la rigueur scientifique à une présentation didactique.